Załącznik nr 2 do SIWZ

                                                                                                                                                   

……………………………………………

  ……………………………………………

  ……………………………………………

  ……………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

…………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa 
do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego 
przez Gminę Kołaczkowo pn.: Odbieranie i transport odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych i części nieruchomości niezamieszkałych z terenu        Gminy Kołaczkowo” oświadczam co następuje: 
•	nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 24 ust.1 ustawy Pzp 
oraz 
•	spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu.

 ……….……….……. dn. ………….……. r. 	                              ………..……………….…………………….…
        Podpis osoby upoważnionej