OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	     
Data i miejsce złożenia oferty
	(wypełnia organ administracji publicznej)
1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
     
(rodzaj zadania publicznego2))
     
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od       do      
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO1)
PRZEZ
     
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I.	Dane oferenta/oferentów1), 3)
1)	nazwa:      
2)	forma prawna:4)
()	stowarzyszenie 	()	fundacja
()	kościelna osoba prawna 	()	kościelna jednostka organizacyjna
()	spółdzielnia socjalna 	()	inna     
3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)
     
4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia:6)      
5)	nr NIP:       nr REGON:      
6)	adres:
miejscowość:       ul.:      
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7)      
gmina:       powiat:8)      
województwo:      
kod pocztowy:       poczta:      
7)	tel.:       faks:      
e-mail:       http://      
8)	numer rachunku bankowego:      
nazwa banku:      
9)	nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów1):
a)	     
b)	     
c)	     
10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym
mowa w ofercie:9)
     
11)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontakto-
wego)
     
12)	przedmiot działalności pożytku publicznego:
a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego	
     	
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego	
     	

13)	jeżeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadzą1) działalność gospodarczą:
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców      
b)	przedmiot działalności gospodarczej
     	
II.	Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytocze-
niem podstawy prawnej10)
     	
III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 
1.	Krótka charakterystyka zadania publicznego
     	
2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz
skutków
     	
3.	Opis grup adresatów zadania publicznego
     	
4.	Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego,
w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zada-
nia11)
     	

5.	Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci1) otrzymał/otrzymali1) dotację na dofinansowanie
inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowa-
ne, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji11)
     	
6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
     	
7.	Miejsce realizacji zadania publicznego
     	
8.	Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego12)
     	
9.	Harmonogram13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od       do      	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego14)	Terminy realizacji
poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
10.	Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego15)
     	

IV.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.	Rodzaj kosztów16)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z tego
do pokrycia
z wnioskowanej
dotacji (w zł)	z tego
z finansowych
środków
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego17)
(w zł)	Koszt
do pokrycia
z wkładu
osobowego,
w tym pracy
społecznej
członków
i świadczeń
wolontariuszy
(w zł)	
I	Koszty
merytoryczne18)								
	po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):								
	1)	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)	     	     	     	     	     	     	     	     	
II	Koszty obsługi20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie
... (nazwa Oferenta)19):								
	1)	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)	     	     	     	     	     	     	     	     	
III	Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji
po stronie ... (nazwa
Oferenta)19):								
	1)	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)	     	     	     	     	     	     	     	     	
IV	Ogółem:	     	     	     	     	     	     	     	
2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1	Wnioskowana kwota dotacji	      zł	     %	
2	Środki finansowe własne17)	      zł	     %	
3	Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione
w pkt 3.1 – 3.3)11)	      zł	     %	
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)	      zł	     %	
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu
państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych,
środki z funduszy strukturalnych)17)	      zł	     %	
3.3	pozostałe17)	      zł	     %	
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	      zł	     %	
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) 	      zł	100 %	

3.	Finansowe środki z innych źródeł publicznych21)
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych	Kwota środków
(w zł)	Informacja o tym,
czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków
został(-a) rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze
rozpatrzony(-a)	Termin rozpatrzenia –
w przypadku wniosków
(ofert) nierozpatrzonych
do czasu złożenia
niniejszej oferty	
     	     	1)	     	
     	     	1)	     	
     	     	1)	     	
     	     	1)	     	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
     
     
     
V.	Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.	Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)
     	
2.	Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)
     	
3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które
z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
     	
4.	Informacja, czy oferent/oferenci1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym
mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontaria-
cie
     	

Oświadczam(-y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/
oferentów1);
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie1) opłat od adresatów zadania;
3)	oferent/oferenci1) jest/są1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia .........................;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa-
niem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te da-
ne dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5)	oferent/oferenci1) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu
zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne1);
6)	dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewiden-
cją1);
7)	wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycz-
nym.
	.................................................................
	.................................................................
	.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
oferenta/oferentów1))
	Data      
Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji24).
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający
z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie
do działania w imieniu oferenta(-ów).
Poświadczenie złożenia oferty25)
     	
Adnotacje urzędowe25)
     	

____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzia-
łalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
3)	Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.
4)	Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na
podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyj-
ne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o sto-
sunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli
ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze stra-
że pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.
5)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
6)	W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
7)	Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nieobowiązkowe. Należy wypełnić, jeżeli zadanie publicz-
ne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.
8)	Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.
9)	Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma
być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
10)	Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy
tylko oferty wspólnej.
11)	Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
12)	Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny po-
dział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.
13)	W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie
skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego,
np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).
14)	Opis zgodny z kosztorysem.
15)	Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczy-
ni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.
16)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
17)	Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.
19)	W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
20)	Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem
działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.
21)	Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru
umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania
z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22)	Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolon-
tariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.
23)	Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących
nimi oferentów.
24)	Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
25)	Wypełnia organ administracji publicznej.