Pieczęć wykonawcy

.................................. dnia .......................

FORMULARZ OFERTOWY

Ja/ My, niżej podpisani: 
 
........................................................................

........................................................................

........................................................................

działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ wykonawców występujących wspólnie: 
..................................................................................................................................................................
(Zarejestrowana nazwa Wykonawcy/ pełnomocnika wykonawców występujących wspólnie)
................................................................................................................................................ …………..
(Zarejestrowany adres Wykonawcy/ pełnomocnika wykonawców występujących wspólnie)
............................................................................................................................................................... 
(Numer telefonu/                 numer faxu/                    email)

przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na;

Zadanie nr 1. Remont cząstkowy nawierzchni bitumicznych masą mineralno-asfaltową na gorąco, oraz w technologii powierzchniowego utrwalania nawierzchni emulsją asfaltową i/lub
Zadanie nr 2. Remont i wyrównanie nawierzchni tłuczniowo-żwirowych kruszywem kamiennym i/lub
Zadanie nr 3. Remont i wyrównanie nawierzchni gruntowych żużlem.
składam/y niniejszą ofertę na wykonanie zamówienia i:
1.	Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z wymaganiami Zamawiającego, dotyczącymi przedmiotu zamówienia, zamieszczonymi w  Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz 
z załącznikami i nie wnoszę/wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.
2.	Oferuję/emy wykonanie zamówienia za:

Zadanie 1- Ogółem cena szacunkowa brutto …………………………………………………………......................................... zł  
( słownie:………………………………)
W tym: 
dla zadania nr 1 ceny za:*
1)	1 m2 remontu masą bitumiczną na gorąco przy głębokości do 6 cm,
cena netto ......................................... zł + VAT ......................................... zł 
= cena brutto ......................................... zł 
słownie: ......................................................................................................... zł
2)	1 m2 krótkiej nakładki z masy mineralno – bitumicznej przy założeniu średniej grubości nawierzchni 5cm,
cena netto ......................................... zł + VAT ......................................... zł 
= cena brutto ......................................... zł 
słownie: ......................................................................................................... zł
3)	1 m2 remontu emulsją asfaltową i grysami przy głębokości wyboju do 6 cm,
cena netto ......................................... zł + VAT ......................................... zł 
= cena brutto ......................................... zł 
słownie: ......................................................................................................... zł

Zadanie 2-  Ogółem cena szacunkowa brutto …………………………………………………………......................................... zł  
( słownie:………………………………)
W tym: 
1 m2 remontu i wyrównania nawierzchni tłuczniowo-żwirowych , wykonanej  kruszywem kamiennym zakupionym przez wykonawcę
cena netto ......................................... zł + VAT ......................................... zł 
= cena brutto ......................................... zł 
słownie: ......................................................................................................... zł

Zadanie 3- Ogółem cena szacunkowa brutto …………………………………………………………......................................... zł  
( słownie:………………………………)
W tym: 
1 m2 za wyrównanie nawierzchni gruntowej żużlem , otrzymanym od Zamawiającego 
cena netto ......................................... zł + VAT ......................................... zł 
= cena brutto ......................................... zł 
słownie: ......................................................................................................... zł

3.	Termin wykonania zamówienia ( zada. 1 i/lub 2 i/lub 3) od daty podpisania umowy do 31.12.2019r.
4.	Udzielamy…….miesięcznej gwarancji na realizację zadania nr 1 i/lub zadanie nr 2 i/lub zadania nr 3 
5.	Warunki płatności będą zgodne z wzorem umowy stanowiącym: załącznik nr 2 do SIWZ.

6.	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
7.	akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w SIWZ
8.	w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego składam niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia],
9.	nie uczestniczę jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
10.	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. Nr 1986 zpóźn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania2:
l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji wraz z uzasadnieniem zastrzeżenia informacji jako tajne	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)	
		od	do	

				

				
11.	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]2:

l.p.	Nazwa części zamówienia	Nazwa firmy podwykonawcy	

12.	            Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio 
lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*

. UWAGA klauzula informacyjna z art. 13 RODO do zastosowania przez zamawiających w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: 
•	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy w Końskich, 26-200 Końskie ul. Partyzantów 1, tel. 41 372 32 49 
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym 
w trybie przetargu nieograniczonego pn:„ Zadanie nr 1. Remont cząstkowy nawierzchni bitumicznych masą mineralno-asfaltową na gorąco, oraz w technologii powierzchniowego utrwalania nawierzchni emulsją asfaltową i/lub
Zadanie nr 2. Remont i wyrównanie nawierzchni tłuczniowo-żwirowych kruszywem kamiennym i/lub
Zadanie nr 3. Remont i wyrównanie nawierzchni gruntowych żużlem.

  Ogłoszenie nr 500801-N-2019 z dnia 07.01.2019r. 
•	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1986), dalej „ustawa Pzp”;  
•	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;
•	obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp;  
•	w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
•	posiada Pani/Pan:
−	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
−	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych **;
−	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa 
w art. 18 ust. 2 RODO ***;  
−	prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
•	nie przysługuje Pani/Panu:
−	w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
−	prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
−	na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 

.______________________
* Wyjaśnienie: informacja w tym zakresie jest wymagana, jeżeli w odniesieniu do danego administratora lub podmiotu przetwarzającego istnieje obowiązek wyznaczenia inspektora ochrony danych osobowych.
** Wyjaśnienie: skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowaniao udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.
*** Wyjaśnienie: prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej 
lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.

…………………………………………………………………..
                                                                                                                                    (podpis)