OŚWIADCZENIE

 Oświadczam, co następuje:

byłem/łam / nie byłem/łam skazany/a* prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;

cieszę się nieposzlakowaną opinią;

…........................................................
									          (data i podpis)

* niepotrzebne skreślić

Podstawa prawna:
art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych                (t.j. Dz.U.2019.1282)