(wzór oświadczenia )                                                              
                                                                                    ………………………,dnia……………
…………………………………………….

…………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
……………………………………............

……………………………………............

                                                                   OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1)nie posiadam zaległości podatkowych;
2)nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                          ………………………………………………
                                                                                                    (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej            
                                                                                                    do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem   
                                                                                                    imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)