………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
	(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
	(numer NIP)
…………………………………
	(nr telefonu)

Wójt Gminy Wodzierady
Wodzierady 24
98-105 Wodzierady 

WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych 
i transportu nieczystości ciekłych

1.	Przedmiot wykonywanej działalności
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
2.	Obszar wykonywanej działalności
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Do wniosku załączam (właściwe zakreślić):

•	zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
•	udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną.
•	oświadczenie o posiadaniu przynajmniej jednego pojazdu asenizacyjnego, spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 193, poz. 1617);
•	dokument, bądź oświadczenie potwierdzające o posiadaniu tytułu prawnego do dysponowania (korzystania) nieruchomością (terenem) na której zlokalizowana jest baza transportowa;
•	kserokopia aktualnego wypisu z rejestru prowadzonej działalności gospodarczej lub aktualnego KRS (wydane nie później, niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku). W przypadku składania wniosku przez spółkę cywilną - kserokopia aktualnej umowy zawarcia spółki cywilnej;
•	oświadczenie, że baza transportowa spełnia wymogi przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, przeciwpożarowych, ochrony środowiska, określone w odrębnych przepisach prawa;
•	oświadczenie dotyczące mycia i dezynfekcji pojazdów asenizacyjnych po zakończeniu pracy;
•	oświadczenie, że pojazd asenizacyjny spełnia wymagania techniczne określone w odrębnych przepisach prawa m.in. ustawie Prawo o ruchu drogowym oraz wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych;
•	dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)