Lista osób popierających kandydata na ławnika (kadencja 2016-2019)

…………………………………………………………………
Imię (Imiona) i Nazwisko kandydata

L. p.	Imię (Imiona)                               i Nazwisko 

	Miejsce stałego zamieszkania
	PESEL	Własnoręczny podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
21.					
22.					
23.					
24.					
25.					
26.					
27.					
28.					
29.					
30.					
31.					
32.					
33.					
34.					
35.					
36.					
37.					
38.					
39.					
40.					
41.					
42.					
43.					
44.					
45.					
46.					
47.					
48.					
49.					
50.					

Uwaga! Pierwsza osoba wymieniona na liście jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika