Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3)

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)1)	
1) mikroprzedsiębiorstwo		
2) małe przedsiębiorstwo		
3) średnie przedsiębiorstwo		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
Rodzaj prowadzonej działalności:1)
	działalność w rolnictwie:
	w leśnictwie
	inna niż w leśnictwie
	działalność w rybołówstwie
C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?1)
 tak	 nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc

Lp.	Dzień udzielenia
pomocy	Podstawa prawna
udzielenia
pomocy	Wartość
otrzymanej
pomocy	Forma
pomocy	Przeznaczenie
pomocy	
	1	2	3	4	5	
1.						
2.						
3.						
4.						

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu
obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn.
zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

.....................................................	
.....................................	
.............................................	
imię i nazwisko	nr telefonu	data i podpis	
____________________
1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.