..........................................
                                                                 (miejscowość, data)

.............................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy lub nazwa przedsiębiorcy)

..............................................
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy)

..............................................
(numer NIP)

..............................................
(nr telefonu)

                                                                         Wójt Gminy
						          Mochowo

WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na odbiór odpadów komunalnych 
od właścicieli nieruchomości
    
    Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i  porządku w gminach (Dz. U. z 2005r. Nr 236 poz. 2008 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na odbieranie stałych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

1.	Przedmiot i obszar działalności:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Środków techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowana przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
     ..................................................................................................................     ..................................................................................................................
     ………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
....................................................................................................................................................................................................................................

6.	Rodzaje odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości:
....................................................................................................................................................................................................................................
7.	Sposób realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających biodegradacji, składowanych na składowisku odpadów:
            ......................................................................................................................................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.	Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych oraz zaległości w płaceniu składek na ubezpieczanie zdrowotne lub społeczne.
2.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej wysokości 107 zł. O
     Opłatę skarbową można uiścić w formie gotówkowej w kasie Urzędu Gminy w 
     Mochowie lub  w formie bezgotówkowej na rachunek bankowy Urzędu Gminy w  
     Mochowie – 34 9038 0004 3915 9043 2000 0010.
     3.  Dokument potwierdzający gotowość przyjęcia odpadów komunalnych od właścicieli 
          nieruchomości przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odzysku    
          lub unieszkodliwiania odpadów, spełniającego wymagania odnośnie miejsc 
          odzysku i unieszkodliwiania, o których mowa w art. 9 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 
          kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.2)) oraz w art. 7 
          ust. 3a pkt 2 niniejszej ustawy.

………………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)