…………………………….
(pieczęć klubu sportowego)

OFERTA
 NA DOTACJĘ CELOWĄ NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘĆW ZAKRESIE SPORTU 

........................................................................................................................................................... (nazwa zadania)  
w okresie od .................................. do ....................................
składana na podstawie przepisów uchwały Nr VI/27/15 Rady Gminy Strzegowo
z dnia 9 marca 2015r. w sprawie warunków i trybu wspierania rozwoju sportu przez Gminę Strzegowo
W FORMIE
 WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA 
PRZEZ 

………………………………………………………………………………………………………
(nazwa organu zlecającego) 
WRAZ Z
 WNIOSKIEM O DOTACJĘ CELOWĄ 
NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘĆ W ZAKRESIE SPORTU 
W KWOCIE ...........................................................

I.	Dane na temat podmiotu
1) pełna nazwa ...........................................................................................................................
2) forma prawna ......................................................................................................................... 
3) numer z właściwego rejestru .................................................................................................
4)data wpisu, rejestracji lub utworzenia ....................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON .............................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. .................................................
gmina ...................................................... powiat ........................................................................ 
województwo ..............................................................................................................................
7) tel. ................................................................... faks ................................................................ 
e-mail: .................................................................. http:// 
8) nazwa banku i numer rachunku .............................................................................................. 
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ........................................................................................................................................... 
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie .....................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ...........................................................................................................

12)przedmiot              ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Opis zadania
1.Nazwa zadania. 

	

2.Miejsce wykonywania zadania. 

	

3.Cel zadania. 

	

4.Szczegółowy opis /spójny z kosztorysem/.

	

5.Harmonogram planowanych działań.

	

6.Zakładane rezultaty realizacji zadania (zgodnie z celem publicznym określonym w uchwale).

	

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 

1. Całkowity koszt zadania ........................................................................ [ ................................. ] 
2.  Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów 

Lp.	Rodzaj kosztów (koszty metoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity    (w zł)	Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)	

								
Ogółem								

3.Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródła finansowania 	zł	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Finansowe środki własne, środki oraz inne źródła			
Ogółem 		100%	

2. Informacja o dotychczasowych wynikach sportowych na szczeblu gminnym, powiatowym, wojewódzkim i ogólnopolskim.

	

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszego podmiotu, 
2) podmiot jest związany niniejszą ofertą przez okres do dnia ..........................................,
3) wszystkie podane w ofercie informacje ą zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 

(pieczęć)
………………………………………………………………………………………………………….
 (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli          w imieniu podmiotu sportowego) 
Załączniki i ewentualne referencje:
1.	aktualny odpis z rejestru lub inny dokument potwierdzający status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.

Poświadczenie złożenia oferty