SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)  
 z wykonania zadania z zakresu sporu 
oraz
 UDZIELONEJ DOTACJI Z BUDŻETU 
GMINY STRZEGOWO

………………………………………..………………………………..
(nazwa zadania) 
w okresie od .................. do ................. 
określonego w umowie nr ......... zawartej w dniu ........... 
Data złożenia sprawozdania: .............................. 

I. INFORMACJE OGÓLNE 
l. Sprawozdanie merytoryczne z wykonania zadania 

 (W sprawozdaniu należy uwzględnić wszystkie planowane działania, czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie? Jeśli nie - należy wyjaśnić dlaczego, wskazać przyczyny).

	
II.	
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW

1.	Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)...............................................................................
 w tym: koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł)....................................................................................
    środki własne (w zł)  .............................................
2.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów w (zł)
Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Całość zadania (zgodnie z umowa)	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)*	Bieżący okres sprawozdawczy -w przypadku sprawozdania końcowego - za okres realizacji zadania 	
		Koszt całkowity 	Z tego dotacji 	Z tego  z   finansowanych środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów *	Koszt całkowity	Z tego 
z dotacji 	Z tego z finansowych środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	Koszt całkowity	Z tego z dotacji	Z tego z finansowych środków własnych, środków z  innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											
											
	OGÓŁEM										

3. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródła finansowania	Całość zadania (zgodnie z umową)	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy- w przypadku sprawozdania końcowego- za okres realizacji zadania 	
	zł	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji 							
Koszty pokryte z finansowych środków źródeł własnych, środków z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów * z tego wpłaty i opłaty adresatów i zadania 
.........................................zł/							
Ogółem :		100%		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.Zestawienie faktur(rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego 	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku 	Kwota (zł)	Z tego  ze środków pochodzących z dotacji (zł)	Z tego finansowych środków własnych 
(zł) 	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
	Ogółem 							

III.	Dodatkowe informacje 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki: 
1.	Do niniejszego sprawozdania załączyć należy materiały dokumentujące:
- działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane    w ramach projektu, raporty, wyniki sportowe),
- działania promocyjne zgodnie z umową,
- konieczne działania prawne (kopie dokumentów, kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień  publicznych).
 Oświadczam(-my), że: 
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny klubu lub stowarzyszenia sportowego
2)	 wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, 
4)	 wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

(pieczęć klubu lub stowarzyszenia sportowego)

……………………………………………………………

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu klubu lub stowarzyszenia sportowego)
Poświadczenie złożenie sprawozdania 
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)