Złoczew, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Referat Rozwoju Spraw Komunalnych  i Ochrony Środowiska
Urzędu Miejskiego w Złoczewie
ul. Szeroka 17
98-270 Złoczew

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych

Na podstawie art. 7 i art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2008 z późn. zm.) wnoszę 
o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i nieczystości ciekłych

1.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności podmiotu ubiegającego się o zezwolenie: 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem:
a)	środki transportu:
ilość .......................... rodzaje ............................................................................................
.............................................................................................................................

3.	Opis stosowanych technologii przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia  ............................................................................................
6.	Dane Pełnomocnika: ................................................................................................
(imię i nazwisko)
Adres:  .............................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)

............................................................................................................................................................
(telefon, fax, adres e-mail)

Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
1.	Zaświadczenia: o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
2.	potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów z ważnym przeglądem technicznym wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do ich użytkowania (w przypadku przedsiębiorcy nie będącego właścicielem pojazdów),
3.	promesa gotowości przyjęcia nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
4.	poświadczona za zgodność z oryginałem kopia odpisu z KRS lub zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej z określeniem rodzaju działalności wg PKD oznaczonym symbolem 37.00.Z,
5.	dowód wniesienia opłaty skarbowej  
6.	upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 107,00 zł., płatne przelewem na konto Urzędu Miejskiego w Złoczewie, nr rachunku 44 9256 0004 0040 0002 2000 0030