Załącznik Nr 2

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
którego przedmiotem jest „Zakup fabrycznie nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego z napędem 4x4 dla jednostki OSP w Mazurach”

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data  .....................……

Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy

Imię i nazwisko	.................................................................................................
Stanowisko, 
dane kontaktowe	.................................................................................................
Informacje dot. 
przedstawicielstwa	.................................................................................................

Należy załączyć odpowiednie upoważnienie / pełnomocnictwo jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii.

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Wypełniają jedynie wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia (konsorcja / spółki cywilne)

Rola wykonawcy
(lider, partner) 		.................................................................................................

Nazwy, adresy 
pozostałych wykonawców	......................................................................................

	.......................................................................................

.......................................................................................

Sposób reprezentacji wykonawców	
						……………………………………………………………						
......................................................................................
W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i Ogłoszeniu o zamówieniu. 

………….……. (miejscowość), dnia ……………. r. 
								…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i Ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
……………………………………………………………………………………………………………….
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)