Załącznik Nr 8

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB,
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

W postępowaniu na ……………………………………………………………………… w ramach zadania pn. Termomodernizacja budynku Urzędu Gminy Świętajno – część….. zamówienia

Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.

Lp.	Imię i Nazwisko	Tel. kontaktowe, fax.	Kwalifikacje / Uprawnienia	Zakres wykonywanych czynności/doświadczenie zawodowe	
1.	 				
2.	 				

informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt VII.10 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)