Załącznik Nr 5

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB,
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
w zadaniu inwestycyjnym pn.
„Przebudowa odcinka drogi gminnej w m. Świętajno”

Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.

Lp.	Imię i Nazwisko	Tel. kontaktowe, fax.	Kwalifikacje / Uprawnienia	Doświadczenie
(lat pracy kierownika robót)	
1.					
2.					
					
Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami:

………………………………………………………………………………………………

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt V.3 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)