Załącznik Nr 1

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data .....................

Adres poczty elektronicznej: 		................................................		
Strona internetowa:			................................................		
Numer telefonu:			................................................ 	
Numer faksu:				................................................	
Numer REGON/KRS/CEIDG:	................................................
Numer NIP/PESEL:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Świętajno
Świętajno 104
19-411 Świętajno

Zobowiązania wykonawcy
Zgodnie z zaproszeniem do złożenia oferty na Przebudowę odcinka drogi gminnej w m. Świętajno, Numer sprawy: OŚB.271.2.2018, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty

cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:

Informuję, że:
wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*.
wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........,  
których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto*

Oświadczam, że:

Okres gwarancji jakości (wyrażony w liczbie miesięcy) wynosi .............
Okres gwarancji jakości stanowi kryterium oceny ofert. Liczba punktów przyznana wykonawcy w kryterium Okres gwarancji jakości zostanie obliczona na podstawie deklarowanego przez wykonawcę okresu.

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 
4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami  określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.

6. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:

....................................., w formie: ...........................................

Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:………………………..…. 

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

Zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5% całkowitej ceny ofertowej, w kwocie:
 ........................................., w formie: ........................................................ 

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

Oświadczamy, że Wykonawca którego reprezentujemy jest:
□  małym przedsiębiorcą (małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR)
□  średnim przedsiębiorcą (średnie przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR)
□  dużym przedsiębiorstwem.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić
**  rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).