Załącznik nr 4

Pieczęć firmowa Wykonawcy	
Dane dotyczące zamawiającego
Gmina Szulborze Wielkie
ul. Romantyczna 2
07-324 Szulborze Wielkie

		Przedmiot zamówienia: „Termomodernizacja i remont budynku przeznaczonego na działalność społeczno-kulturalną”

WYKAZ OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W WYKONANIIU ZAMÓWIENIA
Oświadczam, że niniejsze zamówienie wykonywać będą następujące osoby: 

1.1.a..1	Lp	Imię i nazwisko
	Kwalifikacje zawodowe,
nr i opis uprawnień	Wykształcenie, doświadczenie	Podstawa dysponowania	Zakres wykonywanych czynności	

.........................................,dn. ............................		
……………............................…
Podpis  i  pieczęć imienna
 upoważnionego przedstawiciela
				Wykonawcy