Załącznik nr 3

Pieczęć firmowa Wykonawcy	
Dane dotyczące zamawiającego
Gmina Szulborze Wielkie
ul. Romantyczna 2
07-324 Szulborze Wielkie

		Przedmiot zamówienia: „Termomodernizacja i remont budynku przeznaczonego na działalność społeczno-kulturalną”

WYKAZ ROBÓT WYKONANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ 
Oświadczam, że wykonałem następujące roboty budowlane w branży wodno-kanalizacyjnej:

1.1.a..1	Lp	
Rodzaj i zakres robót
	
Zleceniodawca	
Miejsce wykonania robót	Data wykonania robót	
Wartość 
wykonanych robót
	
				Data
rozpoczęcia	Data
zakończenia		

Do wykazu załączam dokumenty dotyczące najważniejszych robót, określające czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

.........................................,dn. ............................		
……………............................…
Podpis  i  pieczęć imienna
 upoważnionego przedstawiciela
				Wykonawcy