Starogard Gd., dnia.........................................
………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy / nazwa instytucji
............................................................
............................................................
Adres / siedziba
............................................................
Nr telefonu (dobrowolnie)
WÓJT GMINY STAROGARD GDAŃSKI
WYDZIAŁ PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO I NIERUCHOMOŚCI

W N I O S E K

o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego działki i rewitalizacji:

miejscowość..……..………………………………………………………………………………………………..

nr działki……………………….……………………………………………………………………………………
w celu przedłożenia*:
	-  w biurze notarialnym,
	-  w sądzie / Księgi Wieczyste,
	-  w banku,
            -  dla geodety (podział geodezyjny),
	-  w innym urzędzie lub instytucji …………………………………………………………………….
								
* właściwe podkreślić

KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

       Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: 
1.	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Starogard Gdański siedzibą w Starogardzie Gdańskim, ulica Władysława Sikorskiego 9, 
2.	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@ugstarogard.pl 585625067, wew. 101,
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie Art. 9 ust.1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
4.	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, 
5.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną, 
6.	posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, 
7.	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, 
8.	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obowiązkowe, a w pozostałym zakresie jest dobrowolne.

                                                                           ………………………………………….
    (podpis składającego wniosek)

OPŁATA SKARBOWA 17 zł.
wpłaty za wydanie zaświadczenia należy dokonać w kasie Urzędu Gminy lub na konto bankowe nr 46 8340 0001 0004 6848 2000 0001