OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Ja niżej podpisany/a ……...........……………………..…..…………………..............................................................................................

(imię i nazwisko beneficjenta)

uprawniony/a do reprezentowania firmy

...........................................................................................................……….......……………………......
(nazwa i adres firmy)

legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………….................………………………………………………………………………..…………………….

wydanym przez ............................................……………………......…………...........….............…...................................

Oświadczam

że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych firma, którą reprezentuję otrzymała pomoc publiczną de minimis w następującej wysokości (wypełnić poniższą tabelę*):

					Dzień	Wartość pomocy brutto	
					udzielenia		
				Podstawa prawna				
Lp.		Podmiot udzielający pomocy			pomocy			
				otrzymanej pomocy				
					(dzień-	w  PLN	w EUR	
								
					miesiąc-rok)			

								

								

								

Łączna wartość de minimis

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.

W przypadku, gdy w okresie od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do dnia wydania decyzji uzyskam pomoc publiczną de minimis, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wysokości uzyskanej pomocy.

........................................	…..........    .......................................
(miejscowość, data)	(pieczątka i podpis beneficjenta)

*wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Beneficjent Ostateczny otrzymał od podmiotów udzielaj ących mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzaj ących go lat podatkowych.

Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mo wa w art. 39 oraz art. 40 ust 1 i ust 3 pkt. 2, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów mo że, w drodze decyzji, nałożyć karę pieniężną do wysokości równowarto ści 10 000 EUR