Nazwa Wykonawcy:

Adres Wykonawcy:
Wykaz wykonanych lub wykonywanych w okresie ostatnich 3 lat  dostaw do zadania pn.

Rozwój elektronicznych systemów obsługi obywateli oraz systemów wspomagających funkcjonowanie Gminy Skulsk w ramach projektu pod nazwą „Rozwój i integracja systemów informatycznych wspierających komunikację elektroniczną”.

Lp.	Nazwa i adres obiektu	Przedmiot wykonanych dostaw	Daty i miejsce wykonania  dostaw	Wartość  brutto
zrealizowanych dostaw	Zamawiający
(nazwa, adres, )	

Należy załączyć dowody określające, czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
                                             Dowodami są:
1)	referencje,
2)	Inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane  a jeżeli z uzasadnionej  przyczyny  o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy. 
                                                                                                                                                                                             ……………………………………………………………..
Podpisy Wykonawcy/osoby  uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/ pełnomocnika/