Załącznik Nr 5

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data .......................

WYKAZ OSÓB,

SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności 

Lp.	Imię i Nazwisko	Tel. kontaktowe, fax.	Kwalifikacje / Wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności	
1.	 				
2.	 				
3.	 				
4.	 				
5.	 				

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)