Załącznik Nr 1a do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Cenowa ofertowa za wykonanie przedmiotu zamówienia:

Lp.	Przedmiot	Ilość	Cena jn. netto	Netto (kol.3xkol.4)	kwota VAT	Brutto (kol.5+kol.6)	
1	kruszywo kwarcytowe lub dolomitowe sortowane o frakcji 0-31,5 mm	300 t					
2	destrukt asfaltowy	190 t					
3							
4							

Wartość z odpowiednich pozycji należy przenieść do formularza ofertowego.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)