Załącznik Nr 4 do SIWZ

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

	
wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1					
2					
3					
4					
5					

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)