Załącznik Nr 2

WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

	
Wykaz minimum 3 (trzech) usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1					
2					
3					
4					
5					

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)