Załącznik Nr 4 do SIWZ

WYKAZ SPORZĄDZONEJ DOKUMENTACJI PROJEKTOWO - KOSZTORYSOWEJ

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

wykaz sporządzonej dokumentacji projektowo - kosztorysowej wykonanej nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których dokumentacja ta została wykonana, z załączeniem dowodów określających czy ta dokumentacja została wykonana należycie, w szczególności informacji o tym czy dokumentacja została wykonana zgodnie z przepisami prawa i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dokumentacja była wykonywana, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty,

Lp.	Odbiorca / Nazwa sporządzonej dokumentacji	Wartość	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1					
2					
3					
4					
5					

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)