Załącznik Nr 4

WYKAZ NADZOROWANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

	
Wykaz minimum 3 (trzech) nadzorowanych robót budowlanych drogowych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów, określających, czy nadzór był sprawowany w sposób należyty, w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość	Zakres przedmiotowy	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1					
2					
3					
4					
5					

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)