Załącznik Nr 4 

WYKAZ ŚRODKÓW TRANSPORTU (AUTOBUSÓW)

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz środków transportu (autobusów) dostępnych wykonawcy w celu wykonania zamówienia publicznego wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi zasobami:

Lp.	Nazwa środka transportowego/nr rej	Podstawa dysponowania/Uwagi	
1.	 	 	
2.	 	 	
3.	 	 	
4.	 	 	
5.	 	 	

UWAGA: Usługa będzie świadczona tymi autobusami, które zostaną wykazane w złożonej ofercie.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)