Załącznik Nr 1a do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Cenowa ofertowa za wykonanie przedmiotu zamówienia:

Lp.	Przedmiot	Ilość	Cena jn. netto	Netto (kol.3xkol.4)	kwota VAT	Brutto (kol.5+kol.6)	
1	kruszywo kwarcytowe lub dolomitowe sortowane o frakcji 0-31,5 mm	130 t					
2	kruszywo kwarcytowe lub dolomitowe sortowane o frakcji 4-31,5 mm	2895 t					
3	destrukt asfaltowy	150 t					
4							
5							

Wartość z odpowiednich pozycji należy przenieść do formularza ofertowego.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)