Załącznik Nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data  .....................……

Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy

Imię i nazwisko	.................................................................................................

Stanowisko, 
dane kontaktowe	.................................................................................................

Informacje dot. 
przedstawicielstwa	.................................................................................................

Należy załączyć odpowiednie upoważnienie / pełnomocnictwo jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii.

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Wypełniają jedynie wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia (konsorcja / spółki cywilne)

Rola wykonawcy
(lider, partner) 		.................................................................................................

Nazwy, adresy 
pozostałych wykonawców	......................................................................................

	.......................................................................................

.......................................................................................

Sposób reprezentacji  wykonawców	
							        													.........................................................................................

	......................................................................................

W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Oświadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu

Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp.

Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie okoliczności wymienionych w pkt. VI. 2 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia .

Wykluczenie wykonawcy następuje jeżeli nie upłynął okres określony zgodnie z art. 24 ust. 7 ustawy Pzp

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających spełnienie warunków udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez wykonawcę i pobranych samodzielnie przez zamawiającego dokumentów

Jeżeli w stosunku do wykonawcy zachodzą okoliczności skutkujące wykluczeniem z udziału w postępowaniu może zgodnie z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp. przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu Wykonawcy. Przedstawione przez Wykonawcę dowody podlegać będą ocenie Zamawiającego pod względem wagi i szczególnych okoliczności czynu wykonawcy

Oświadczenie wykonawcy dot. spełnienia warunków

Oświadczam, że spełniam warunki / nie spełniam warunków* udziału w postępowaniu wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 

1) 	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów
2) 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej 
3) 	zdolności technicznej lub zawodowej

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez wykonawcę i pobranych samodzielnie przez zamawiającego dokumentów

Informacje na temat Podmiotów udostępniających zasoby
Wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu polegam na:  zdolnościach technicznych lub zdolnościach zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej * innych podmiotów w następującym zakresie:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na których polega wykonawca oraz potwierdzić brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełnianie, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby wykonawca, warunków udziału w postępowaniu.

Do oferty załączam zobowiązanie ww. podmiotu / podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty na których zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia

Wykonawca zobowiązany będzie przedstawić na wezwanie zamawiającego dokumenty, o których mowa w pkt. 7.2. ppkt. 1 - 9 w odniesieniu do podmiotów na zdolnościach lub sytuacji których polega na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Informacje na temat podwykonawców
•	Informuję, że:
•	zamówienie wykonam sam, tj. bez udziału podwykonawców
•	zamówienie wykonam przy udziale następujących podwykonawców w podanym niżej zakresie*

Poniżej wykonawca określa części zamówienia które zamierza powierzyć podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzić braku istnienia wobec podwykonawców podstaw wykluczenia.

Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty będące podwykonawcami nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić