Załącznik Nr 4 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH DOSTAW

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych lub wykonywanych, dostaw, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,  wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane oraz załączeniem dowodów określających czy te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie,  przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane lub są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy. 

Lp.	Odbiorca	Data wykonania.	Przedmiot wykonanej usługi / dostawy	Wartość brutto	
1					
2					
3					
4					
5					

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp obowiązują uregulowania pkt 7.11 Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)