Załącznik Nr 15 do SIWZ

OŚWIADCZENIE
NA TEMAT WIELKOŚCI ŚREDNIEGO ROCZNEGO ZATRUDNIENIA
ORAZ LICZEBNOŚCI PERSONELU KIEROWNICZEGO.

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość ................................................			Data .....................

Oświadczenie na temat wielkości średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy usług lub robót budowlanych oraz liczebności personelu kierowniczego w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a w przypadku, gdy okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia

Wielkość średniego rocznego zatrudnienia		
Liczebność  personelu kierowniczego		

Inne informacje wykonawcy

..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)