Załącznik nr 11 do SIWZ

WYKAZ
NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług lub robót budowlanych w celu wykonania zamówienia, wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym.

Lp.	Nazwa urządzenia	Uwagi	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			

Jeżeli wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć dokumenty dotyczące:
zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem,
zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)