………………………………….	….………………., dnia ………….…   imię

……………………………….... nazwisko

………………………………… PESEL

OŚWIADCZENIE
KANDYDATA NA ŁAWNIKA
(władza rodzicielska)

Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (tj. Dz. U. z 2019 r., poz. 52 ze zm.) oświadczam, że nie jestem i nie byłam/byłem pozbawiona/pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

….......................................
czytelny podpis kandydata

Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.