Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY

Zadanie:
		Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2021/2022 do dnia 22.12.2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych 	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT.271.58 .2021	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa i NIP Wykonawcy 	Adres  Wykonawcy	

		

		

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
4.1.	zapoznałem się z treścią zapytania ofertowego dla niniejszego zamówienia;
4.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią zapytania ofertowego, wyjaśnień oraz zmian; 
4.3.	Oświadczam(y), iż spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu, opisane  w  zapytaniu ofertowym.
4.4.	Zobowiązuję się do realizacji niniejszego zamówienia przy zastosowaniu następujących  warunków:
a) cena ryczałtowa mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

.............................................. zł brutto (słownie: ............................................................), w tym uwzględniono należny podatek VAT w wysokości ................... PLN,

Zamawiający za usługę transportową w roku szkolnym 2021/2022 do dnia 22.12.2021r. zapłaci kwotę .................... (brutto) (słownie ....................................................) , netto …………………. Vat………………miesięcznie tj. za wszystkie bilety miesięczne według następującego rozliczenia:

Odległość
km	Cena jednostkowa netto za jeden bilet /miesiąc 	Cena jednostkowa brutto za jeden bilet /miesiąc	Przewidywana ilość uczniów 	Cena brutto 
(kol 3xkol 4) 	
1	2	3	4	5	
4-6			135		
7-9 			15		
10-12			40		
13-15			22		

b) Oferowany przeze mnie (nas) termin płatności faktury wynosi …………. dni (wpisać właściwe 7, 14, 21 lub 30). 
c) autobus zastępczy będzie podstawiony w czasie krótszym niż ……..… minut  (do 30, do 40, do 50, do 60)
5. Tajemnica przedsiębiorstwa. 
Oświadczam/-my* że niniejsza oferta :
	nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) *
	zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.,). Poniżej załączam stosowne uzasadnienie zastrzeżenia informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa. *
Wykaz zastrzeżonych dokumentów/informacji: 
	……………..
	……………..
*    jeżeli nie dotyczy należy usunąć bądź skreślić
6. Oświadczam/Oświadczamy, że wypełniłem/wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem/pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

7. Informuję, że wybór mojej/naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. 
Jeśli wybór oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, należy wskazać:
a)	Nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego:  ……..………..………………………
b)	Wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku: …..…………………………………..
c)	Wartość stawki podatku VAT ……………………………………………………………………

........................... dnia ....................		              ................................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 3
WYKAZ NARZĘDZI I SPRZĘTU, 
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Zadanie: 
	Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2021/2022 na podstawie zakupu biletów miesięcznych	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.58.2021	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

Lp.	Marka i rodzaj pojazdu	Liczba miejsc siedzących	Rocznik pojazdu	Termin badania technicznego	Numer Polisy ubezpieczeniowej	Numer rejestracyjny pojazdu	Informacja o podstawie do dysponowania	
1.	 

						
2.

3.	 
							
4.	
							
5.	
							
6.

7.	

Jeżeli wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykazanych pojazdów autobusowych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 4	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2021/2022 na podstawie zakupu biletów miesięcznych	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.58.2020	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące usługi zgodne z wymogiem określonym w SIWZ

L.p.	Rodzaj i zakres wykonanych usług
	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Data wykonanych usług	
				
1				
2				
3				

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy