Załącznik nr 1 do
Uchwały Nr XII/61/15
Rady Miejskiej Gminy Lubomierz
z dnia 28 października 2015 r.

WNIOSEK
o udzielenie pomocy finansowej w formie dotacji na budowę studni wierconej.

I.	Dane dotyczące wnioskodawcy 
1.	Nazwa wnioskodawcy 

..................................................................................................................................... 

2.	Siedziba/adres wnioskodawcy 

..................................................................................................................................... 

3.	Numer rachunku bankowego 

..................................................................................................................................... 

..................................................................................................................................... 

4.	Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy (nazwiska, imiona, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego), – jeżeli dotyczy 

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

5. Nr telefonu
.....................................................................................................................................

II. Cel zadania

.....................................................................................................................................

III. Czas realizacji zadania

.....................................................................................................................................

IV. Miejsce realizacji zadania oraz szczegółowy opis

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

V.	Koszt realizacji zadania  …………………….

         VI. Ocena wniosku dokonana przez właściwego pracownika 
               Urzędu Gminy i Miasta Lubomierz :

             ...............................................................................................................................

Załączniki:
1)	Informacja o rodzaju montowanej studni wraz z danymi technicznymi. 
2)	Oświadczenie wnioskodawcy w sprawie stanu prawnego nieruchomości (własności), w przypadku współwłasności pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli terenu na posadowienie, zainstalowanie i użytkowanie studni 
3)	zgłoszenie do Starostwa Powiatowego w Lwówku Śląskim o przystąpieniu do budowy, lub  pozwolenie na budowę przedsięwzięcia wydane przez Starostę Lwóweckiego 
4) 	faktury potwierdzające poniesienie nakładów z dowodami zapłaty

Lubomierz, dnia ..……………........                           		      	..........................
      Podpis wnioskodawcy

Załącznik nr 2 do
Uchwały Nr XII/61/15
Rady Miejskiej Gminy Lubomierz
z dnia 28 października 2015 r.

SPRAWOZDANIE

Z WYKONANIA PRZEDSIĘWZIECIA POLEGAJACEGO NA BUDOWIE STUDNI WIERCONEJ ZGODNIE Z UMOWĄ O DOFINANSOWANIU PRZEDSIĘWZIĘCIA NR ………………………………

1.	Dane wnioskodawcy 
.................................................................................................................................... 

.................................................................................................................................... 

2.	Data rozpoczęcia robót .............................................................................................

3.	Data zakończenia robót zgodnie z protokołem odbioru ................................... 

4.	Uzyskany efekt (wpisać m.in. nr posesji i numer ewidencyjny działki, na której znajduje się posesja korzystająca z wybudowanej studni wierconej, głębokość studni,) 

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5.	Nazwa wykonawcy robót 

.................................................................................................................................... 

6.	Wartość całkowita zadania 

.................................................................................................................................... 

7.	Data przekazania należności wykonawcy robót oraz kwota należności 

.................................................................................................................................... 

8.	Kwota przyznanej przez Gminę Lubomierz pomocy finansowej w formie dotacji zgodnie z umową dotacji ...............................................................................................

9.	Kwota wkładu finansowego składającego sprawozdanie .......................................... 

………………….
Podpis Inwestora

Załączniki:

1.	Analiza badania wody w zakresie fizykochemicznym i bakteriologicznym potwierdzającą przydatność wody do spożycia. 
2.	Oświadczenie Wykonawcy, że roboty montażowe zostały wykonane w sposób gwarantujący prawidłową pracę urządzenia. 
3.	Dokumentację geodezyjną – powykonawczą. 
4.	Dokumenty potwierdzające, iż użyte materiały i zastosowane urządzenia są dopuszczone do stosowania w budownictwie (atesty).