__________________________
               								       (miejscowość, data)
 _________________________
       (pieczątka wnioskodawcy)

Burmistrz
Gminy i Miasta Lubomierz

W n i o s e k

o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, obiektu nie będącego obiektem hotelarskim (hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem wycieczkowym, schroniskiem młodzieżowym, schroniskiem, polem biwakowym) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o usługach hotelarskich oraz usługach pilotów wycieczek i przewodników turystycznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r., poz. 238) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 roku 
w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których świadczone są usługi hotelarskie (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 2166 ze zm.) 

1. ____________________________________________________________________
            (nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie, adres, telefon, fax)

2. ____________________________________________________________________
(nazwa własna obiektu, adres, telefon, fax)

3.	Oświadczam, że obiekt zgłaszany do ewidencji spełnia wymogi budowlane, sanitarne i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.
4. 	Wyrażam /nie wyrażam* zgodę/ zgody* na przetwarzanie, udostępnianie
i publikowanie danych osobowych /danych o obiekcie* w całości /w części* informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.
5. 	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym w dniu sporządzenia wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się pisemnie informować o każdej zmianie, w terminie natychmiastowym od jej zaistnienia.

	……………..............................			...............................................................
miejscowość, data			                          czytelny podpis wnioskodawcy
							          		            
Załączniki:
1.	Załącznik nr 1. Opis obiektu
2.	Załącznik nr 2. Tabela spełniania minimalnych wymagań przez obiekt
3.	Zaświadczenie o numerze indentyfikacyjnym REGON (dotyczy przedsiębiorców)
4.	Odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gosp. (dotyczy przedsiębiorców)

Uwagi:
*- niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1. Opis obiektu
								
				(rodzaj lub typ, kategoria – wpisuje organ ewidencyjny)

1. Dane kontaktowe

Nazwa własna obiektu		
Adres		
Telefon		
Telefon komórkowy		
Fax		
Strona internetowa		
E-mail		

2. Okres świadczenia usług
Całoroczny □          Sezonowy □     w okresie od ................... do .....................

3. Położenie obiektu

Powiat:		Gmina:		
	Odległość*	
PKP (nazwa dworca)			
PKS (miejscowość)			
Komunikacja miejska (rodzaj, nr, przystanek)			
Najbliższa plaża nadmorska			
Las			
Centrum 			
Najbliższe atrakcje, obiekty godne zwiedzenia			
* wpisać liczbę (km, m)

4. Pokoje i miejsca noclegowe

Wyszczególnienie	Pokoje	Miejsca noclegowe	Pola biwakowe 
i miejsca na ustawienie namiotów, przyczep samochodowych
i mieszkalnych	
	ogółem	z łazienką i WC	Ogółem
(rubr. 4+5)	całoroczne	sezonowe		
0	1	2	3	4	5	6	
w apartamentach						Liczba stanowisk dla namiotów ...................
Liczba stanowisk dla przyczep samochodowych, mieszkalnych
....................	
w pokojach 1-osobowych							
w pokojach 2-osobowych							
w pokojach 3-osobowych							
w pokojach 4-osobowych							
w pokojach ponad 4-osob.							
w domkach turystycznych							

5. Udogodnienia w obiekcie dla osób niepełnosprawnych
□ podjazd	□ winda	□ w łazience	□ w WC
6. Wyposażenie w urządzenia sportowo-rekreacyjne

Rodzaje urządzeń	X – tak
− -  nie	Rodzaje urządzeń	X – tak
− -  nie	
Siłownia	01		Bilard	08		
Basen kryty	02		Tenis stołowy	09		
Basen odkryty	03		Wypożyczalnia sprzętu wodnego	10		
Boisko do siatkówki/koszykówki	04		Wypożyczalnia rowerów (ilość sztuk)	11		
Mini golf	05		Pokój zabawa/plac dla dzieci	12		
Sauna	06		Kort tenisowy	13		
Solarium	07		Możliwość jazdy konnej	14		
Inne – wpisać jakie		

7. Placówki gastronomiczne

Rodzaje placówek gastronomicznych	Własne*	Obce*	
Restauracje			
Bary i kawiarnie			
Stołówki 			
Punkty gastronomiczne			
Organizacja dyskotek i dancingów	Tak / Nie**	Tak/ Nie**	
*  wpisać liczbę
** niepotrzebne skreślić

8. Usługi i urządzenia w obiekcie

Rodzaje urządzeń i usług	Wielkość, liczba miejsc	X – tak
− -  nie	
Parking				
Parking strzeżony				
Możliwość parkowania pojazdów przez gości przy obiekcie/ * lub w odległości	do ............. m od obiektu		
Sala konferencyjna				
Recepcja całodobowa		
Akceptacja kart płatniczych		
Internet		
Telefon		
Dostępna kuchnia 		
Dostępna lodówka		
Dostępna pralka		
Telewizor w pokojach		
Akceptacja zwierząt domowych		
Grill		

9. Lokalizacja obiektu / załączyć plan, mapę lub inny materiał – folder, broszurę itp. pozwalający na łatwe zlokalizowanie obiektu/

10. Ogólny widok obiektu / załączyć zdjęcie, ksero zdjęcia, rysunku, folder ze zdjęciem lub ulotkę reklamową ze zdjęciem obiektu/

……………..............................			...............................................................
miejscowość, data			                             czytelny podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2. Tabela spełniania minimalnych wymagań przez obiekt

Objaśnienia odnośników i skrótów:
1)  dopuszcza się miejsce biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody do picia
2)  minimum dwie godziny rano i dwie godziny wieczorem  ustalonych porach
3) w pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2.5 m dopuszcza się łóżka piętrowe – powierzchnia pokoju powinna zostać zmniejszona 20%
4) może być prowizoryczne
5) dopuszcza się umywalnie zbiorowe typu rynnowego niezadaszone
6) na terenach skanalizowanych ustępy spłukiwane wodą bieżącą, na terenach nieskanalizowanych-biotoalety

w.h.s. – węzeł higieniczno-sanitarny

l.p.	Wymagania	+ spełnia
- nie spełnia	
             I. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samochodowych	
1.	Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający odprowadzenie wód opadowych i uprzątnięty z przedmiotów mogących zagrażać bezpieczeństwu		
2. 	Punkt poboru wody do picia 1) i potrzeb gospodarczych		
3.	Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i oznakowane		
4.	Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany		
5.	Ustęp utrzymywany w czystości		
II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, domkach turystycznych
 i obiektach prowizorycznych	
6.	Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz dojścia do stanowisk utwardzone		
7.	Oświetlanie dojść do stanowisk i obiektów higieniczno-sanitarnych		
8.	Półka lub stelaż na rzeczy osobiste		
9.	Oddzielne łóżka lub łóżka polowe dla każdego korzystającego z namiotu, w odległości nie mniejszej niż 30 cm pomiędzy łóżkami		
III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych	
10.	Ogrzewanie -  w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura minimum 18o C		
11.	Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody 2)		
12. 	Maksymalna liczba osób przypadających na jeden węzeł higieniczno-sanitarny - 15		
13. 	Wyposażenie podstawowe w.h.s.:		
	a) natrysk lub wanna		
	b) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik		
	c) WC		
	d) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem		
	e) uniwersalne gniazdo elektryczne z osłoną		
	f) pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno zapalny)		
	g) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe		
IV. Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)	
14.	Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m2		
15.	Wyposażenie sal sypialnych:		
	a) łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm		
	b)oddzielne zamykanie szafki dla każdej osoby		
	c) stół		
	d) krzesła lub taborety (1 na osobę) lub ławy		
	e) wieszaki na odzież wierzchnią		
	f) lustro		
	g) oświetlenie ogólne		
16.	Dostęp do w.h.s. jak w dziale III - pkt. 12 i 13		
V. Wynajmowanie samodzielnych pokoi	
17.	Powierzchnia mieszkania w m2		
	a) pokój 1- i 2- osobowy min. 6 m2		
	b) pokój większy niż 2- osobowy – dodatkowo 2 m2 na następną osobę 3)		
18.	Zestaw wyposażenia meblowego:		
	a) łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm lub łóżka dwuosobowe o wymiarach minimum 120 x 190 cm		
	b) nocny stolik lub półka przy każdym łóżku		
	c) stół lub stolik		
	d) krzesło lub taboret (1 na osobę, lecz nie mnie niż 2 na pokój) lub ława		
	e) wieszak na odzież oraz pólka lub stelaż na rzeczy osobiste		
19.	Pościel dla jednej osoby:		
	a) kołdra lub dwa koce		
	b) poduszka		
	c) poszwa		
	d) poszewka na poduszkę		
	e) prześcieradło		
20.	Oświetlenie – minimum jeden punkt świetlny o mocy 60 W		
21.	Zasłony okienne zaciemniające		
22.	Dostęp do w.h.s. jak w dziele III - pkt. 12 i 13		
23.	Kosz na śmieci niepalny lub trudno zapalny		

l.p.	Wymagania – pola biwakowe	+ spełnia
- nie spełnia	
1.	Ogrodzenie terenu 4)		
2.	Pojemnik na śmieci		
3.	Umywalnie osobne dla kobiet i mężczyzn 5)		
4.	Ustępy osobne dla kobiet i mężczyzn 6)		
5.	Punkty poboru wody do picia na terenie obozowiska		

……………..............................			...............................................................
miejscowość, data			              czytelny podpis wnioskodawcy