Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie:
		Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych 	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.17.2019	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa i NIP Wykonawcy 	Adres  Wykonawcy	

		

		

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
4.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
4.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian; 
4.3.	Zobowiązuję się do realizacji niniejszego zamówienia przy zastosowaniu następujących  warunków:
a) cena ryczałtowa mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

.............................................. zł brutto (słownie: ............................................................), w tym uwzględniono należny podatek VAT w wysokości ................... PLN,

w tym 
- za rok szkolny 2019/2020: .............................................. zł brutto (słownie: ............................................................), w tym uwzględniono należny podatek VAT w wysokości ................... PLN,

Zamawiający za usługę transportową w roku szkolnym 2019/2020 określoną w § 1 umowy zapłaci kwotę .................... (brutto) (słownie ....................................................) , netto …………………. Vat………………miesięcznie tj. za wszystkie bilety miesięczne według następującego rozliczenia:

Odległość
km	Cena jednostkowa netto za jeden bilet /miesiąc 	Cena jednostkowa brutto za jeden bilet /miesiąc	Przewidywana ilość uczniów 	Cena brutto 
(kol 3xkol 4) 	
1	2	3	4	5	
4-6			149		
7-9 			51		
10-12			19		
13-15			7		

- za rok szkolny 2020/2021: .............................................. zł brutto (słownie: ............................................................), w tym uwzględniono należny podatek VAT w wysokości ................... PLN,

Zamawiający za usługę transportową w roku szkolnym 2020/2021 określoną w § 1 umowy zapłaci kwotę .................... (brutto) (słownie ....................................................) , netto …………………. Vat………………miesięcznie tj. za wszystkie bilety miesięczne według następującego rozliczenia:

Odległość
km	Cena jednostkowa netto za jeden bilet /miesiąc 	Cena jednostkowa brutto za jeden bilet /miesiąc	Przewidywana ilość uczniów 	Cena brutto 
(kol 3xkol 4) 	
1	2	3	4	5	
4-6			138		
7-9 			50		
10-12			23		
13-15			6		

b) Oferowany przeze mnie (nas) termin płatności faktury wynosi …………. dni (wpisać właściwe 7, 14, 21 lub 30). 
c) autobus zastępczy będzie podstawiony w czasie krótszym niż ……..… minut  (do 30, do 40, do 50, do 60)
4.4. Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2018 r., 1986 z późn. zm.) [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)				
b)				

4.5 akceptuję/emy termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z pkt 10 SIWZ;
4.6.	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, od ostatecznego terminu składania ofert;
4.7.	akceptuję/emy bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ;
4.8.	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia,
4.9.	w przypadku uznania mojej/naszej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję/emy się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję/emy się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią rozdz. 16  SIWZ;
4.10.	wypełniłem/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO  wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
4.11.	Zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:

l.p.	Nazwa części zamówienia	Nazwa (firma) podwykonawcy – o ile są już znani	
1.			
2.			
4.12.	Informuję, że wybór mojej/naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. 
Jeśli wybór oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, należy wskazać:
a)	Nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego:  ……..………..………………………
b)	Wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku: …..…………………………………..
c)	Wartość stawki podatku VAT ……………………………………………………………………
6. Adresy stron internetowych ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych, z których Zamawiający pobierze wskazane przez Wykonawcę oświadczenia i dokumenty:
       ……………………………………………          …………………………………………   
(adres strony internetowej)                                                           (dokument/oświadczenie\

7. Czy Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą? (Właściwe zakreślić)  □ TAK  □ NIE

........................... dnia ....................		              ................................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 2 – wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i nie podleganiu wykluczeniu.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: RT-ZP.271.17.2019
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Lubomierz 
Plac Wolności 1
59-623 Lubomierz 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na 
„Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie Gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych”

1.	Oświadczam(y), iż spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu, opisane  w  specyfikacji  istotnych  warunków  zamówienia.
2.	Oświadczam(y), iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.),
3.	Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ............. ustawy Pzp.  
4.	Jednocześnie oświadczam(y), że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze: 
..............................................................................................................................................
5.	Oświadczam(y), że polegam(y) na zdolnościach następujących innych podmiotów w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu:
nazwa (firma) podmiotu: ..........................................................................................................................
adres podmiotu: ........................................................................................................................................
zakres warunków udziału w postępowaniu, w zakresie których Wykonawca polega na zdolnościach podmiotu trzeciego: .................................................................................................................................
6.	Oświadczam(y), że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: .............................................................................................. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
7.	Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Podpis(y):
........................... dnia ....................		 ...........................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 2a
Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 1 pkt 12) do 23) u.p.z.p.

	Z postępowania o udzielenia zamówienia publicznego wyklucza się: 
1.	Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 
2.	Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: 
a)	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, 
z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie 
(Dz. U. z 2016 r. poz. 176), 
b)	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 
1997 r. – Kodeks karny, 
c)	skarbowe, 
d)	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 
3.	Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa 
w pkt 13; 
4.	Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 
5.	Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 
6.	Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
7.	Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego 
lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
8.	Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 
9.	Wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest 
w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
10.	Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. 
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary 
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544); 
11.	Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne; 
12.	Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618
 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału 
w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą 
do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Załącznik nr 3 – wzór oświadczenia Wykonawcy o przynależności do tej samej grupy kapitałowej.  

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: RT-ZP.271.17.2019
„Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych”
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Lubomierz
Plac Wolności 1
59-623 Lubomierz 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

		

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Informuję, że należę / nie należę  do tej samej grupy kapitałowej.* 
* niepotrzebne skreślić

W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz.184 z późn. zm.), wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.

Podpis(y):

........................... dnia ....................				 ...........................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 4 - Wzór zobowiązania podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów w postępowaniu na:
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: RT-ZP.271.17.2019
„Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych”

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Lubomierz
Plac Wolności 1
59-623 Lubomierz
Zobowiązanie

……………………………….………………………………………………………………………………………………nazwa podmiotu udostępniającego

……………………………………………………………………………….………………………………………
nazwa podmiotu przyjmującego

………………………………………………………………………………………………………………………
zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu (np. doświadczenie, osoby, sprzęt)

…………………………………………………………………………………………….…………………………
zakres i okres udziału  innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego 
(np. jaki zakres zamówienia, jaka część zamówienia, jaki rodzaj robót, usług, dostaw)

……………….………………………………………………………………………………….…………………

…………….…………………………………………………………………………………………………………
sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia
(np. czynny udział – podwykonawstwo)

………………………………………………………………………………………………………………………
czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału  w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Podmiotu(ów) przekazującego własne zasoby do dyspozycji Wykonawcy	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Podmiotu(ów) przekazującego	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Podmiotu(ów) przekazującego	Pieczęć(cie) Podmiotu(ów) przekazującego	Miejscowość
i  data	

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5
WYKAZ NARZĘDZI I SPRZĘTU, 
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Zadanie: 
	Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.17.2019	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

Lp.	Marka i rodzaj pojazdu	Liczba miejsc siedzących	Rocznik pojazdu	Termin badania technicznego	Numer Polisy ubezpieczeniowej	Numer rejestracyjny pojazdu	Informacja o podstawie do dysponowania	
1.	 

						
2.

3.	 
							
4.	
							
5.	
							
6.

7.	

Jeżeli wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykazanych pojazdów autobusowych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 6	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.17.2019	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące usługi zgodne z wymogiem określonym w SIWZ

L.p.	Rodzaj i zakres wykonanych usług
	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Data wykonanych usług	
				
1				
2				
3				

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 7	

Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego

Zadanie: 
	Dowóz dzieci do placówek oświatowych wraz z opiekunem na terenie gminy Lubomierz w roku szkolnym 2019/2020 i 2020/2021 na podstawie zakupu biletów miesięcznych	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	RT-ZP.271.17.2019	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Lubomierz
Plac Wolności 1
59-623 Lubomierz 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Następujące osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia publicznego
Lp.	Imię
i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe 
	
Doświadczenie
	Zakres wykonywanych czynności	Podstawa do dysponowania	

1.	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy