Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Zadanie:
		Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie gminy i miasta Lubomierz	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	ZP.271.10.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 

L.p.	Nazwa i NIP Wykonawcy 	Adres  Wykonawcy	

		

		

3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. Ja niżej podpisany oświadczam, że:
4.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia;
4.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian; 
4.3.	Zobowiązuję się do realizacji niniejszego zamówienia przy zastosowaniu następujących  warunków:
a) 	cena ryczałtowa brutto mojej oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi: ……………………………. PLN brutto łącznie z należnym podatkiem VAT (słownie ……………………………………………………………………………………………………………......), 
b)	Ilość dodatkowych zbiórek odpadów wielkogabarytowych: 
	- 1 raz 			- 2 razy			- 3 razy 			- 4 razy 	
* 	Należy wybrać jedną z opcji przez wstawienie znaku „X” w polu odnoszącym się do wybranej pozycji.

4.4.	informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji niniejsza oferta zawiera na stronach: ………………….……..;
4.6.	akceptuję termin wykonania niniejszego zamówienia zgodnie z rozdz. 4 SIWZ;
4.7.	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, od ostatecznego terminu składania ofert;
4.8.	akceptuję bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w załączniku do SIWZ;
4.9.	w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązuję się zawrzeć 
w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję się zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią rozdz. 16  SIWZ;
4.10.	Część/zakres zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom: ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

........................... dnia ....................		              ................................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

 Załącznik nr 2	

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA 
I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Zadanie: 
	Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie gminy i miasta Lubomierz	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	ZP.271.10.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE: 
na dzień składania ofert:

I. 	nie podlegam wykluczeniu na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 
pkt 12) do 23) u.p.z.p.  (patrz załącznik nr 2a)
II. nie podlegam wykluczeniu na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 5 pkt 1 i 8 u.p.z.p.

........................... dnia ....................		        ...........................................................................
			podpisy i pieczęcie osób uprawnionych 
			do składania oświadczeń woli w imieniu
			Wykonawcy

III. 	Spełniam warunki w postępowaniu określone przez Zamawiającego w zakresie:
1. kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to 
z odrębnych przepisów;
2. 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
3. 	zdolności technicznej lub zawodowej – zgodnie z warunkiem określonym w SIWZ.

........................... dnia ....................		        ...........................................................................
			podpisy i pieczęcie osób uprawnionych 
			do składania oświadczeń woli w imieniu
			Wykonawcy

Załącznik nr 2a

Przesłanki wykluczenia  wykonawcy określone w art. 24 ust. 1 pkt 12) do 23) u.p.z.p.

	Z postępowania o udzielenia zamówienia publicznego wyklucza się: 
1.	Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 
2.	Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: 
a)	o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, 
z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie 
(Dz. U. z 2016 r. poz. 176), 
b)	o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 
1997 r. – Kodeks karny, 
c)	skarbowe, 
d)	o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 
3.	Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa 
w pkt 13; 
4.	Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 
5.	Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 
6.	Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
7.	Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego 
lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 
8.	Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 
9.	Wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest 
w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 
10.	Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. 
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary 
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544); 
11.	Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się 
o zamówienia publiczne; 
12.	Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618
 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału 
w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą 
do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Załącznik nr 3
WYKAZ NARZĘDZI I SPRZĘTU, 
SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Zadanie: 
	Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie gminy i miasta Lubomierz	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	ZP.271.10.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

l.p.	Rodzaj pojazdu	ilość
	Podstawa dysponowania

1

	

			
	Baza magazynowo-transportowa	Lokalizacja	Podstawa dysponowania	

Pojazdy, o których mowa powyżej oraz baza magazynowo-transportowa muszą spełniać wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 11.01.2013 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 4	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert

Zadanie: 
	Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie gminy i miasta Lubomierz	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	ZP.271.10.2017	

1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Lubomierz, Pl. Wolności 1, 59-623 Lubomierz

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
w okresie ostatnich 3 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonałem następujące usługi zgodne z wymogiem określonym w SIWZ

L.p.	Rodzaj i zakres wykonanych usług
	Ilość odebranych odpadów
	Data wykonania	Podmiot na rzecz którego zamówienie wykonano 

 (nazwa, adres, nr telefonu 
do kontaktu)	Dowody określające czy usługi zostały wykonane należycie 
i prawidłowo ukończone	
			początek (data)	koniec (data)			
1							
2							
3							

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 5

LISTA PODMIOTÓW GRUPY KAPITAŁOWEJ

Zadanie: 
	Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie gminy i miasta Lubomierz	
	
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	ZP.271.10.2017	

OŚWIADCZAM, ŻE:

………………………………………………………………………………………………………….…...............
 (nazwa podmiotu)

–  	Jest członkiem  grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.  U. 2015.184 z późn zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty*:

1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5. 	
6. 	

– 	Nie należy do grupy kapitałowej *.

* Niepotrzebne  skreślić

	

........................... dnia ....................	....................................................................... 
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy