……….……………, dnia.................

									 WÓJT GMINY 
    LIPOWIEC KOŚCIELNY

WNIOSEK 
o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane Wnioskodawcy: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...……….........................................................................................................................................................................................................................................
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...………………….................................................................................................................................................................................................................................................
c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): …………………………………………………………….
d) telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………...
2. Przedmiot i obszar działalności: 

a) przedmiot działalności*
□ ścieki bytowe (osoby fizyczne)
□ ścieki przemysłowe (działalność gospodarcza)
□ osadniki w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków
(*) odpowiednie zaznaczyć
b) obszar działalności: ……………………………………………………………………………….

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

a) posiadane pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług:
Pojazdy asenizacyjne
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Forma władania pojazdami	Sposób oznakowania pojazdów	

				

				

				

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe: 

- lokalizacja bazy transportowej ……………………………………………………………………… 
- prawo do dysponowania terenem bazy transportowej ( wskazać odpowiedni dokument) …………………………………………………………………………………………………………
- uzbrojenie terenu …………………………………………………………………………………….
- podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych …………………………………………………………………………………………………………- miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
-  miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych …………………………………………………………………………………………………………
4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczeniem usług):
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
									
........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Do wniosku załączam następujące dokumenty: 
□  zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości podatkowych - według załączonego wzoru,
□  zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie  
    zdrowotne lub społeczne -  według załączonego wzoru,
□  dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi (wraz 
    z numerami dowodów rejestracyjnych) przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą 
    opróżniane zbiorniki lub osadniki w przydomowych oczyszczalniach ścieków i wykonywany 
    transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego 
    świadczenia usług,
□  udokumentowanie, że pojazdy spełniają wymogi pojazdów asenizacyjnych i posiadają aktualne
    badania techniczne, 
□  dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym 
    bazę transportową na terenie, której będą garażowane pojazdy asenizacyjne,
□  oświadczenie dotyczące mycia i dezynfekcji pojazdów asenizacyjnych w miejscach do tego 
    przeznaczonych po zakończeniu pracy,
□  dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych  przez stację zlewną,
□  dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł; dowodem zapłaty jest 
    też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

(*) niepotrzebne skreślić

Wszystkie kopie dokumentów winny być poświadczone przez upoważnione osoby za zgodność z oryginałem.

Realizując obowiązek informacyjny wynikający z zapisu art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Lipowiec Kościelny z siedzibą w Lipowiec Kościelny 213, 06-545 Lipowiec Kościelny w związku z załatwieniem sprawy. Jednocześnie potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż: 

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lipowiec Kościelny z siedzibą Urząd Gminy w Lipowcu Kościelnym, Lipowiec Kościelny 213, 06-545 Lipowiec Kościelny. Pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych proszę kierować do Inspektora Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Gminy Lipowiec Kościelny za pomocą adresu  ckwiatek@lipowieckoscielny.pl 
2.	Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych jest realizacja zadań i obowiązków wynikających ze stosunku prawnego pomiędzy Panią/Panem a Administratorem  dla których to przetwarzanie Pani/Pana danych jest niezbędne.
3.	Administrator może przetwarzać podane dane na podstawie: art.6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.(RODO), w celu realizowania zadań w zakresie rozpatrzenia wniosku o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w przydomowych oczyszczalniach ścieków i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Lipowiec Kościelny wynikających z  ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2022 r. poz. 2519 z późn. zm.).  
4.	Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie instytucjom i organom do tego uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
5.	Dane osobowe będą przechowywane do czasu skreślenia przedsiębiorcy z rejestru, a następnie zarchiwizowane zgodnie z kategorią archiwalną.  
6.	Administrator nie będzie przekazywać Pani/Pana danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych. 
7.	Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych odbywa się niezgodnie z przepisami. 
8.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązany/a do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odmowa wykonania wnioskowanej czynności administracyjnej. 

 
……………………………………………………….. 
                                                                                                                       (Czytelny podpis)  

		      				       ………………………, dnia...................

……………………………………………………	

……………………………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
……………………………………………………

……………………………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

……………………………………………………
(Numer NIP)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)