……………, dnia.................................

									 WÓJT GMINY 
  LIPOWIEC KOŚCIELNY

WNIOSEK 
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...……….........................................................................................................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...………………….................................................................................................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ……………………………………………………………
	
2. Przedmiot i obszar działalności: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: 

a) posiadane pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe (podać lokalizację i opis terenu, tytuł prawny, uzbrojenie terenu, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji i napraw pojazdów asenizacyjnych):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczeniem usług):
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
									
........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1)	zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości podatkowych - według załączonego wzoru,
2)	zaświadczenie/oświadczenie (*) o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne -  według załączonego wzoru,
3)	dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi (wraz                          z numerami dowodów rejestracyjnych) przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego świadczenia usług,
4)	udokumentowanie, że pojazdy spełniają wymogi pojazdów asenizacyjnych i posiadają aktualne badania techniczne, 
5)	dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową na terenie, której będą garażowane pojazdy asenizacyjne,
6)	oświadczenie dotyczące mycia i dezynfekcji pojazdów asenizacyjnych w miejscach do tego przeznaczonych po zakończeniu pracy,
7)	dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
8)	oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też
wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

(*) niepotrzebne skreślić

Uwaga: zaświadczenia/oświadczenia wymienione w punkcie 1 i 2 powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku. 

Wszystkie kopie dokumentów winny być poświadczone przez upoważnione osoby za zgodność z oryginałem.

		      				        ………………………, dnia....................................

……………………………………………………	

……………………………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
……………………………………………………

……………………………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

……………………………………………………
(Numer NIP)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)