WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO  

Skrócona instrukcja wypełniania:  
1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.  

V           X 

2. Pola wyboru należy zaznaczać □ lub □ 

WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO DO:

BURMISTRZ LEŻAJSKA,
UL. RYNEK 1, 37-300 LEŻAJSK

1. DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię
…………………………………………………………….……………………………..
02. Nazwisko
…………………………………………………………….……………………………..

2. ADRES POD KTÓRYM JEST PROWADZONE GOSPODARSTWO DOMOWE, NA RZECZ KTÓREGO JEST DOKONYWANY ZAKUP PREFERENCYJNY  

01. Gmina: MIASTO LEŻAJSK 

3	7	-	3	0	0	
Kod pocztowy: 

02. Miejscowość: Leżajsk 

03. Ulica  …………………………………………………………………………………..

04. Nr domu  ……………	……….   05. Nr mieszkania      ……………………………….

06. Nr telefonu  ……………………………………………………………………………

07. Adres poczty elektronicznej

                …………………………………………………………………………….………. 

3. OKREŚLENIE ILOŚCI PALIWA STAŁEGO, O ZAKUP KTÓREGO WYSTĘPUJE WNIOSKODAWCA: 

1. w terminie do 31 grudnia 2022 (maksymalnie 1,5 t.): 

orzech lub groszek ………………………… ton

2. w terminie od 1 stycznia 2023 (maksymalnie 1,5 t):

orzech lub  groszek ………………………….ton 

3. dostarczenie węgla do gospodarstwa domowego z miejsca składowania 
(za dodatkową opłatą) □

4. INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO WRAZ Z PODANIEM  ILOŚCI PALIWA STAŁEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFRENCYJNEGO  

□  Oświadczam, że ja ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę.
□  Oświadczam, że ja oraz członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nabyliśmy paliwo stałe na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości ........................................ (ilość podajemy w tonach).  

Oświadczam, że:

Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.  

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.  

Leżajsk					
(miejscowość)		(data: dd / mm / rrrr)		(podpis wnioskodawcy)	

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
W celu realizacji postanowień art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016 r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że: 
1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Miasto Leżajsk (ul. Rynek 1, 37-300 Leżajsk, tel. 17 2427 333, email: uml@miastolezajsk.pl). 
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail: IODO@miastolezajsk.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu złożenia przez Państwo deklaracji dotyczącej zakupu węgla po cenach preferencyjnych. 
4) Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. Przetwarzanie danych osobowych będzie polegało na deklaracji osób zainteresowanych zakupem węgla po cenach preferencyjnych. 
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3 z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 
6) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu. 
7) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 
8) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: 
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; 
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
d) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, o którym mowa w art. 21 RODO; 
e) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 
9) Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do podania danych. Ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3. 
10) Państwa dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia Administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie Administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. Państwa dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 

Adnotacje urzędowe:

Zweryfikowano: ……………………………… 		Data i  podpis: …..…………………………… 
	
Przysługująca ilość paliwa stałego do zakupu po weryfikacji:  do 31.12.2022 roku  ……………… ton 
								      od 01.01.2023 roku  ……………… ton