WNIOSEK O SKREŚLENIE Z REJESTRU WYBORCÓW
...............................................................
(nazwisko i imiona)
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*
w ..................................................
1.	Na podstawie art. 18 § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,
z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie z rejestru wyborców:
a)	miejscowość ...............................................................................................................................,
b)	ulica ............................................................................................................................................,
c)	nr domu ......................................................................................................................................,
d)	nr mieszkania ............................................................................................................................ .
2.	Nazwisko ............................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ......................................................................................................................................
4.	Imię ojca .............................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ...................................................................................................................................
6.	Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej ................................................................
7.	Nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość .............................................
8.	Adres zameldowania na pobyt stały**:
gmina (miasto, dzielnica) ...................................................................................................................
miejscowość .......................................................................................................................................
ulica ....................................................................................................................................................
nr domu ..............................................................................................................................................
nr mieszkania .....................................................................................................................................
Do wniosku załączam kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
.................................................................................................................................................................*
(nazwa i nr dokumentu)
Data ...............................................	...........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)
____________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Podaje się tylko w przypadku, gdy wyborca stale zamieszkuje pod innym adresem niż adres zameldowania na pobyt stały.