…………, dnia ........................................
..........................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa firmy /

..........................................................
                     / adres /
.........................................................

.........................................................
                   / telefon /					
                                                                                                               Urząd Miejski w Leżajsku
	ul. Rynek 1
	37-300 Leżajsk

OŚWIADCZENIE

	Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 111ust. 4 ustawy z dnia 26.10.1982 r.
o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2016 r. poz. 487), po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w  ustawy oświadczam, 

że w okresie od dnia  …………………… do dnia ......................... wartość sprzedaży napojów alkoholowych w sklepie / zakładzie 

......................................................................................................................................................
/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /

....................................................................................................................................................................................

wyniosła: 

•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa ............................................ zł (słownie zł) .......................................................................................................................................................................
•	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu / z wyjątkiem piwa /   ..........................................zł (słownie zł) .................................................................................................................................................................
•	powyżej 18% zawartości alkoholu ................................. zł (słownie zł) .......................................................................................................................................................................
•	ogółem ............................................ zł (słownie zł) .....................................................................................
..............................................................................................................................................................................

			............................................................
   				           / podpis /

Pouczenie:

1.	Oświadczenie powinno być przekazane do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego. 
2.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników winny być złożone na oświadczeniu
3.	Zgodnie z art. 18 ust.12 pkt. 5 w/w ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa 
w art. 111 ust. 7.
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości  sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim.
5.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 w/w ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.

Nr konta: 70 1090 2590 0000 0001 4488 9286