WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych
1.	Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
NIP: .......................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Siedziba bazy technicznej: lokalizacja, uzbrojenie terenu (sieć wodociągowa, sieć kanalizacyjna)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Wyposażenie bazy technicznej w:
1.	miejsca postojowe z punktem napraw	tak	lub	nie *
2.	pomieszczenia magazynowe	tak	lub	nie *
3.	pomieszczenia socjalne	tak	lub	nie *
4.	miejsce do mycia/dezynfekcji pojazdów	tak	lub	nie *
5.	system komputerowy	tak	lub	nie *
* (niepotrzebne skreślić)
W przypadku nie spełnienia wymagań określonych w pkt 1–5 wnioskodawca zobowiązany jest udokumentować prawo do korzystania z tych urządzeń przez przedłożenie stosownych umów.
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
3.1.	Tabor specjalistyczny – asenizacyjny:

Samochody
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Następne badania techniczne	Forma władania pojazdami	

				

				

3.2.	Pojazd/y wyposażone w zawory kulowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. 2002 Nr 193, poz. 1617) - tak lub nie * 
* (niepotrzebne skreślić)

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
...............................................................................................................................................
7.	Załączone dokumenty:
1.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków przez stację zlewną.
2.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego świadczenia usług;
3.	Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające z przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, na terenie której będą garażowane pojazdy asenizacyjne.
4.	Kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem;
5.	Zdjęcia poszczególnych pojazdów z widocznym numerem rejestracyjnym.
6.	W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.
7.	Wzór oznaczenia Przedsiębiorcy (logo umieszczane na pojazdach).
8.	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, (wystawione nie wcześniej niż trzy miesiące od daty złożenia wniosku). Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
11.	Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł. 
12.	Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł. na poniższe konto bankowe 78 9072 0002 0107 0771 2000 0006.

.........................................
podpis