Harasiuki, dnia 	

Wniosek
o wydanie zezwolenia na wyprzedaż posiadanych, zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)
•	„A”  -  do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo             
•	„B”  -  powyżej 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18 % zawartości alkoholu     

Nazwa przedsiębiorcy	
	
(imię i nazwisko/nazwa)	
	
(siedziba i adres - w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółki cywilnej - adres/y/ zamieszkania)	

Nr tel.**        										
                                                                                                                   
Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS, o ile przedsiębiorca taki nr posiada:……..
NIP: …………………………………….
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.) 
    
...........................................................................................................................................
W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej /Dz. U. z 2018 r., poz. 1044 z późn. zm./.
Adres punktu sprzedaży …………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………...
Wnioskowany termin ważności zezwolenia …………………………………………….
…………………………………………..…………...
Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) 
lub pełnomocnika(ów)*

Załączniki:
□    Wykaz zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych z uwzględnieniem ilości i wartości sprzedaży napojów alkoholowych.
□ - właściwe zaznaczyć „X"

WYJAŚNIENIA DO SKŁADANEGO WNIOSKU
1.	Wniosek należy złożyć z kompletem dokumentów, w terminie umożliwiającym załatwienie sprawy przez organ zgodnie z żądaniem przedsiębiorcy. 
2.	Termin określony w zezwoleniu na wyprzedaż nie może być dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wygaśnięcia zezwolenia.
3.	Przedsiębiorca, który otrzymał zezwolenie na wyprzedaż posiadanych, zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych, może wystąpić z wnioskiem o wydanie nowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy od dnia upływu terminu ważności zezwolenia na wyprzedaż.
4.	Opłatę za korzystanie z zezwolenia należy wpłacić na rachunek: Gmina Harasiuki,
BS Biłgoraj O/Harasiuki
10 9602 0007 3000 0114 2000 0001
Na przelewie należy dokładnie wpisać numer zezwolenia.
5.	Do dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej /Dz. U. z 2018 r. poz. 1044 z późn. zm./.

Klauzula informacyjna
Na podstawie art. 13 ust. 1 RODO informuję, że:
Administratorem Pani/Panu danych osobowych jest Gmina Harasiuki, z siedzibą Harasiuki ul. Długa 11, 37-413 Harasiuki, http://bip.harasiuki.pl.
Z administratorem – Gminą Harasiuki reprezentowaną przez Wójta Gminy można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora lub http://bip.harasiuki.pl.
Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez e-mail: iod@harasiuki.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz tel. 15/8791306. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu:
•	wydania/zmiany zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych,
•	wydania/zmiany zezwolenia na wyprzedaż napojów alkoholowych,
•	realizacji innych czynności urzędowych związanych z posiadanym zezwoleniem.
Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu:
•	wydania/zmiany zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych,
•	wydania/zmiany zezwolenia na wyprzedaż napojów alkoholowych,
•	realizacji innych czynności urzędowych związanych z posiadanym zezwoleniem.
Pani/Pana dane mogą być udostępniane zgodnie z przepisami prawa organom administracji publicznej, prokuraturze oraz innym podmiotom, jeżeli wykażą interes prawny w otrzymaniu danych.
Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres 3 lat wynikający z regulacji prawnych (ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt dla organów gmin i związków międzygminnych).
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania.
Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Dane uzyskane są od osoby wnioskującej o wydanie/zmianę zezwolenia.
Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

    ..................................................
Czytelny podpis(y)
i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów)
lub pełnomocnika(ów)*