Harasiuki, dnia …………………
/imię i nazwisko, lub nazwa firmy/	
	
/adres/	

/telefon/	
	URZĄD GMINY 
	HARASIUKI

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art.111 ust.4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi /j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 487 z późn. zm./ oświadczam(y), że wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku ………..w sklepie / zakładzie

/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /	

Wyniosła:
•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa …………………………...zł (słownie zł)
……………………………………………………………………………….……
•	powyżej 4,5% do 18% zawartości /z wyjątkiem piwa/ …………….zł (słownie zł)
…………………………………………………………………………………….
•	powyżej 18% zawartości alkoholu ………………………………....zł (słownie zł)
…………………………………………………………………….……………….

	……………………………
	/ podpis /

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być przekazane do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego,
2.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników winny być złożone na oświadczeniu,
3.	Zgodnie z art. 18 ust. 5 ww ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa w art. 111 ust. 7,
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww ustawy zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim,
5.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 ww ustawy wartość sprzedaży to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.