Burmistrz
Gminy i Miasta Gryfów Śląski 
Rynek 1
59-620 Gryfów Śląski 

Zawiadomienie o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem   w sprawie przygotowania zawodowego.

Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ....................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ............................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ...............................................................................

4. Numer telefonu / numer faksu: ..........................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ...................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 

       ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.*)

7. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:  

    ...................................................................................................................................
 
  8. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

III.	ZAŁĄCZNIK:
                                       Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.

Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

........................ 				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy
*)   niepotrzebne skreślić
Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych przez Gminę Gryfów Śląski 

Klauzula informacyjna dotycząca powierzenia przetwarzania danych osobowych 

	W myśl art. 29 RODO (Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/48/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dz.U.UE.L 2016.119.1) jako Administrator danych młodocianego pracownika powierzam przetwarzanie danych osobowych Burmistrzowi Miasta i Gminy Gryfów Śląski   z siedzibą  Rynek 1 , 59-620,  Gryfów Śląski,  w którym:
1.	Dane kontaktowe Administratora Bezpieczeństwa Informacji : Grzegorz Bielak   59-620  Gryfów Śląski ul. Rynek 1 ; tel. 75 78 13 552 , e-mail: sekretariat@gryfow.pl

2.	Celem przetwarzania jest do dofinansowanie pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.

3.	Podmiot przetwarzający nie przewiduje przekazania danych osobowych innym odbiorcom poza pracownikami  Urzędu Miasta i Gminy Gryfów Śląski albo organami władzy publicznej zgodnie z postępowaniem właściwym w sprawie. W przypadku ujawnienia się konieczności przekazania danych odbiorcom innym niż w zadaniu poprzedzającym, Administrator zostanie poinformowany odrębnie.

4.	Podmiot przetwarzający nie przewiduje przekazania uzyskanych danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru Administrator zostanie odrębnie poinformowany.

5.	Czas przetwarzania danych osobowych wiązać się będzie z właściwa procedurą prawną i przepisami prawa upoważniającymi do zachowania i archiwizacji pozyskanych danych lub zniszczenia w sposób mechaniczny uniemożliwiający ich odczytanie.      
    
6.	Podmiot przetwarzający w myśl art. 28 ust. 3 lit.  w miarę możliwości pomaga administratorowi poprzez odpowiednie środki techniczne i organizacyjne wywiązać się  z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą w zakresie wykonywania jej praw określonych w rozdziale III RODO.

7.	Administrator deklaruje, że dane osobowe młodocianego pracownika pozyskał na podstawie art. 6 ust.1 lit. b  RODO w formie zawartej dobrowolnie umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego.

………………………………………..
   Administrator- Wnioskodawca