Burmistrz 
Gminy i Miasta  Gryfów Śląski 
ul. Rynek 1
59-620 Gryfów Śląski 

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu: ..................................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	    tak
b)	nie*
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dotycząca powierzenia przetwarzania danych osobowych 

	W myśl art. 29 RODO (Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/48/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dz.U.UE.L 2016.119.1) jako Administrator danych młodocianego pracownika powierzam przetwarzanie danych osobowych Burmistrzowi Miasta i Gminy Gryfów Śląski   z siedzibą  Rynek 1 , 59-620,  Gryfów Śląski,  w którym:

1.	Dane kontaktowe Administratora Bezpieczeństwa Informacji : Grzegorz Bielak   59-620  Gryfów Śląski ul. Rynek 1 ; tel. 75 78 13 552 , e-mail: sekretariat@gryfow.pl

2.	Celem przetwarzania jest do dofinansowanie pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.

3.	Podmiot przetwarzający nie przewiduje przekazania danych osobowych innym odbiorcom poza pracownikami  Urzędu Miasta i Gminy Gryfów Śląski albo organami władzy publicznej zgodnie z postępowaniem właściwym w sprawie. W przypadku ujawnienia się konieczności przekazania danych odbiorcom innym niż w zadaniu poprzedzającym, Administrator zostanie poinformowany odrębnie.

4.	Podmiot przetwarzający nie przewiduje przekazania uzyskanych danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru Administrator zostanie odrębnie poinformowany.

5.	Czas przetwarzania danych osobowych wiązać się będzie z właściwa procedurą prawną i przepisami prawa upoważniającymi do zachowania i archiwizacji pozyskanych danych lub zniszczenia w sposób mechaniczny uniemożliwiający ich odczytanie.      
    
6.	Podmiot przetwarzający w myśl art. 28 ust. 3 lit.  w miarę możliwości pomaga administratorowi poprzez odpowiednie środki techniczne i organizacyjne wywiązać się  z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą w zakresie wykonywania jej praw określonych w rozdziale III RODO.

7.	Administrator deklaruje, że dane osobowe młodocianego pracownika pozyskał na podstawie art. 6 ust.1 lit. b  RODO w formie zawartej dobrowolnie umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego.

………………………………………..
   Administrator- Wnioskodawca