Pieczęć wpływu do Urzędu Gminy Grodziec	

Nr sprawy: IP.7140. ………… . ………….

……………………………., dnia .........................
																																																             (miejscowość)
UWAGA:
wniosek należy wypełnić czytelnie, WIELKIMI literami, 
bez skreśleń i poprawek

Urząd Gminy Grodziec
ul. Główna 17
62-580 Grodziec

WNIOSEK
o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Grodziec

I.  Dane dotyczące wnioskodawcy:

	                    imię	                   			         			 																							 nazwisko		

	                                       adres zameldowania																														          nr telefonu 

	                                       adres zamieszkania	   

	                                     adres korespondencyjny

	                                     adres e-mail (opcjonalnie)
II.  Dane osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania z wnioskodawcą objętych wnioskiem:

L.p.	Imię	Nazwisko	

PESEL	
Relacja 
z wnioskodawcą

(mąż/żona;
konkubent/konkubina;
córka/syn; matka/ojciec;
teściowa/teść;
synowa/zięć;
siostra/brat
osoba obca, itd.)	
Stan cywilny

(panna, kawaler, mężatka, żonaty, wdowa, wdowiec, rozwiedziona, rozwiedziony, orzeczona separacja)
	Adres zamieszkiwania	Charakter zamieszkiwania 
(właściciel/współwłaściciel; najemca/były najemca , członek rodziny, osoba obca)	

Adres zameldowania na pobyt stały	

Charakter pobytu 
w miejscu stałego zameldowania

(właściciel/współwłaściciel; najemca/były najemca , członek rodziny, osoba obca)	
1				
WNIOSKODAWCA						
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										

III.  Warunki mieszkaniowe wnioskodawcy:

Dane lokalu w którym wnioskodawca zamieszkuje (dane lokalu wypełnia administrator/zarządca budynku, 
a w przypadku jego braku właściciel): 

1.	Ulica …………………………………………………….….. nr budynku ………… nr lokalu ……….

Kod pocztowy …………………………….. miejscowość …………………... gmina …………………..

Liczba pokoi ….… powierzchnia użytkowa …………… m2  powierzchnia mieszkalna ………… m2

Tytuł prawny, na podstawie którego wnioskodawca zamieszkuje w lokalu (właściwe zaznaczyć):
□ własność 	
□ najem wolnorynkowy 	
□ najem socjalny lokalu komunalnego  	
□ najem lokalu komunalnego – mieszkalnego 	
□ użyczenie całego lokalu	
□ prawo spółdzielcze lokatorskie 	
□ prawo spółdzielcze własnościowe 	
□ podnajem	
□ jako członek rodziny  	
□ inny, jaki...................................

2.	Łącznie z wnioskodawcą w lokalu zamieszkuje  ……….. osób (proszę podać liczbę) 

3.	Stan techniczny lokalu DOBRY / ŚREDNI / ZŁY* (jeśli zaznaczono stan zły, proszę podać dokument potwierdzający zły stan techniczny lokalu   …..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
4.	Czy wnioskodawca posiada zaległości w opłatach za używanie lokalu 
      (co najmniej 3-miesięczne)                                                                                  Tak / Nie*
5. Czy wnioskodawca zakłóca porządek innym lokatorom /dewastacja                   Tak / Nie*
6. Czy wnioskodawca samowolnie zajął lokal                                                          Tak / Nie*
*niepotrzebne skreślić

7. Uwagi  ………………………………………………………………………………….......................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................
Oświadczam, że dane zawarte w pkt. III 1- 7 są zgodne z prawdą i poświadczam to:

			……….…………………………………
	    Pieczątka i czytelny  podpis administratora / zarządcy lub właściciel
7. Osobami zamieszkałymi ze mną w lokalu o którym mowa w pkt 1 są: 

Lp.	Imię	Nazwisko	PESEL	Relacja 
z wnioskodawcą	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

                                                                                            ……………………………………                
													Podpis wnioskodawcy

 IV.  Warunki mieszkaniowe współmałżonka wnioskodawcy: (wypełnić w przypadku, gdy miejsce                zamieszkania współmałżonka jest inne niż wnioskodawcy) : 

Dane lokalu w którym wnioskodawca zamieszkuje (dane lokalu wypełnia administrator/zarządca budynku, 
a w przypadku jego braku właściciel): 

1.	 Ulica …………………………………………………….… nr budynku ………… nr lokalu ……….

Kod pocztowy …………………………….. miejscowość …………………... gmina …………………..

Liczba pokoi ….… powierzchnia użytkowa …………… m2  powierzchnia mieszkalna ………… m2

Tytuł prawny na podstawie którego wnioskodawca zamieszkuje w lokalu…………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..

2.	Łącznie z wnioskodawcą w lokalu zamieszkuje  ……….. osób (proszę podać liczbę,) 

3.	Stan techniczny lokalu DOBRY / ŚREDNI /ZŁY* (jeśli zaznaczono stan zły, proszę podać dokument potwierdzający zły stan techniczny lokalu   …..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
4.	Czy wnioskodawca posiada zaległości w opłatach za używanie lokalu 
      (co najmniej 3-miesięczne)                                                                                  Tak / Nie*
5. Czy wnioskodawca zakłóca porządek innym lokatorom                                       Tak / Nie*
6. Czy wnioskodawca samowolnie zajął lokal                                                          Tak / Nie*
*niepotrzebne skreślić

7. Uwagi  ………………………………………………………………………………….......................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

Oświadczam, że dane zawarte w pkt. IV 1- 7 są zgodne z prawdą i poświadczam to:

			……….…………………………………
	Pieczątka i czytelny  podpis administratora / zarządcy lub właściciela

7. Osobami zamieszkałymi ze mną w lokalu o którym mowa w pkt 1 są: 

Lp.	Imię	Nazwisko	PESEL	Relacja 
z wnioskodawcą	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

                                                                                            ……………………………………                
													Podpis wnioskodawcy

V.  Inne informacje o wnioskodawcy: (wypełnia wnioskodawca)
	
a)	okres zamieszkiwania w granicach administracyjnych Gminy Grodziec      											……..  lat
(w przypadku braku zameldowania należy przedłożyć dokumenty potwierdzające zamieszkiwanie  na terenie Gminy Grodziec)

b)	czy wnioskodawca zamieszkuje wspólnie ze współmałżonkiem																							Tak/Nie*
(jeśli nie, proszę podać adres zamieszkania małżonka)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

c)	czy wnioskodawca jest osobą bezdomną, przebywająca w ośrodku interwencji kryzysowej lub schronisku/noclegowni (jeżeli tak, należy dołączyć potwierdzenie)																	Tak/Nie*

d)	czy wnioskodawca zamieszkuje w mieszkaniu chronionym lub treningowym, (jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie z GOPSu lub innej placówki)																																Tak/Nie*

e)	czy wnioskodawca opuścił rodzinną formę pieczy zastępczej, (jeżeli tak, konieczne jest załączenie dokumentu potwierdzającego datę opuszczenia oraz potwierdzenie braku możliwości powrotu 
do domu rodzinnego przez dyrektora placówki lub koordynatora pieczy zastępczej) 							Tak/Nie*

f)	czy wnioskodawca jest dotknięty przemocą w rodzinie (jeżeli tak, należy dołączyć potwierdzenie założenia Niebieskiej Karty lub prawomocne orzeczenie sądowe) 		        																Tak/Nie*																						
g)	czy wnioskodawca lub osoba ujęta we wniosku jest osobą niepełnosprawną (jeżeli tak, należy dołączyć dokument określający stopień niepełnosprawności)																									Tak/Nie*

h)	czy wnioskodawca lub jego współmałżonek zbył lokal mieszkalny, dom lub nieruchomość zabudowaną (jeśli tak, należy dołączyć oświadczenie lub dokument potwierdzający)					Tak/Nie*

i)	czy wnioskodawca lub jego współmałżonek utracił mieszkanie lub dom wskutek licytacji komorniczej (jeśli tak, należy dołączyć oświadczenie lub dokument potwierdzający)						Tak/Nie*

j)	wnioskodawca został skreślony z wykazu osób oczekujących na udzielenie pomocy mieszkaniowej
Tak/Nie*
k)	wnioskodawca nie zawarł umowy najmu socjalnego lokalu lub tymczasowego pomieszczenia 
w związku z realizacją wyroku Sądu.					                                                                             Tak/Nie*
																																																				 
*niepotrzebne skreślić

VI.  Uzasadnienie do wniosku:

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

				…………………………………………….
			          ( Podpis wnioskodawcy)

Do wniosku wnioskodawca dołącza:

1)	zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania;
2)	oświadczenie o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego;
3)	oświadczenie dotyczące braku tytułu prawnego do lokalu położonego w tej samej  lub pobliskiej miejscowości*, który  mógłby służyć zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych;
4)	kserokopię prawomocnego wyroku sądu w przypadku ubiegania się o najem socjalny lokalu z tytułu eksmisji 
z dotychczasowego lokalu mieszkalnego;
5)	inne dokumenty wydane przez organy i instytucje, które potwierdzają stan faktyczny opisywany we wniosku.

* Zgodnie z art. 2 ust. 13 ustawy z dnia 21.06.2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy 
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 611 ze zm.) przez pojęcie pobliska miejscowość należy rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem.

Powiaty graniczące z powiatem konińskim:
1.	Konin (miasto na prawach powiatu)
2.	kolski (woj. wielkopolskie)
3.	turecki (woj. wielkopolskie
4.	kaliski (woj. wielkopolskie)
5.	pleszewski (woj. wielkopolskie)
6.	słupecki (woj. wielkopolskie)
7.	mogileński (woj. kujawsko-pomorskie)
8.	radziejowski (woj. kujawsko-pomorskie)
9.	inowrocławski (woj. kujawsko-pomorskie)
URZĄD GMINY GRODZIEC                
                           
Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Gmina Grodziec reprezentowana przez Wójta Gminy Grodziec, ul. Główna 17,  62-580 Grodziec.
2.	Z Inspektorem ochrony danych w Gminie Grodziec można się skontaktować pod adresem e-mail: 
iod@comp-net.pl. 
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 611 ze zm.) oraz przepisów prawa miejscowego dotyczących gospodarowania mieszkaniowym zasobem Gminy Grodziec 
na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27.04.2016 r. 
4.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa. 
          Wnioski spełniające kryteria określone w Uchwale nr XV/116/2020 Rady Gminy Grodziec z dnia 
20 lutego 2020 w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Grodziec są wprowadzane na "Listę osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu 
z mieszkaniowego zasobu Gminy Grodziec na czas nieoznaczony" lub "Listę osób uprawnionych 
do zawarcia umowy najmu socjalnego lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Grodziec". Listy zawierają jedynie następujące informacje: imię i nazwisko wnioskodawcy oraz rok zakwalifikowania. Listy, o których mowa w niniejszym punkcie, są jawne i udostępnianie zainteresowanym w Urzędzie.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres: zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
7.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, 
iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
9.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało niezrealizowaniem celu, dla którego dane miały być przetwarzane.
10.	Składając kompletny wniosek o przydział mieszkania zobowiązuję się do zapoznania z niniejszą klauzulą również wszystkie osoby ujęte we wniosku.                                                                                                                                                                                        
                                                                                            …………...…………………………………                                                                                                                                                                                               (podpis osoby pozyskującej dane osobowe)
Potwierdzenie otrzymania i zapoznania się z zamieszczoną powyżej klauzulą informacją:

………………………………………………………….
(data i podpis osoby Wnioskodawcy)

………………………………………………………….
(data i podpis współmałżonka Wnioskodawcy)